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FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU CONCOURS MEMO'RISKS - MA VILLE SE PREPARE
 
(*) champs obligatoires   
Informations sur la commune
Nom de la commune (*) :  
Département (*) :  
 
Informations sur le Maire (ou l'élu ayant délégation "risques majeurs")
Nom (*) :  
Prénom (*) :  
Fonction (*) :  
Adresse (*) :  
Code Postal (*) :  
Commune (*) :  
Téléphone (*) :  
 J'accepte que ma commune soit associée à la campagne internationale des Nations-Unies "Ma ville se prépare"
et je note sur mon agenda la date du mercredi 7 octobre 2015.
 
Personne en charge du dossier en Mairie (si ce n'est pas l'élu) :
Nom :  
Prénom :  
Fonction :  
Adresse :  
Code Postal :  
Commune :  
Téléphone :  
 
Email(s) de correspondance pour la Mairie :
Email 1 (*)
Pour réception de la facture
Email 2 :  
 
Information sur l'école et/ou le centre d'accueil périscolaire:
  Nom de l'école/centre d'accueil Adresse  Email
1 (*)    
2   
3   
4   
5   
6   
7   
8   
9   
10   
 
Message éventuel :
Caractères restants :
 
  
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